Что входит в ДМС по стоматологии в 2022 году: плюсы и минусы полиса
Здравствуйте, в этой статье мы постараемся ответить на вопрос: «Что входит в ДМС по стоматологии в 2022 году: плюсы и минусы полиса». Если у Вас нет времени на чтение или статья не полностью решает Вашу проблему, можете получить онлайн консультацию квалифицированного юриста в форме ниже.
Нельзя сказать, что качество стоматологических услуг по полису ДМС лучше. Напротив, опции корпоративного страхования обычно довольно ограничены. Однако есть очень весомый плюс – застрахованное лицо не будет платить за лечение зубов по добровольному ДМС в том объёме, который предусмотрен полисом.
Что входит в ДМС по стоматологии
Существует два пути приобретения страховки ДМС со стоматологией: стать участником программы корпоративного страхования через работодателя или оформить полис в индивидуальном порядке.
В базовую программу ДМС услуги стоматолога не входят – это дополнение к перечню стандартных услуг, которое добавляется по желанию страхователя. Медицинское обслуживание дантиста в рамках полиса дополнительного страхования включает:
- осмотр и диагностика ротовой полости;
- рентгенологическое и другие необходимые обследования;
- терапевтическое лечение (лечение острого поверхностного, среднего и глубокого кариеса, пульпита, извлечение нервов, пломбирование каналов, постановка пломб, обезболивание);
- хирургия (удаление зубов мудрости, жевательных, резцов, доброкачественных образований, лечение очагов воспаления во рту, слюнных желез, челюстно-лицевых нервов);
- лечение дёсен и слизистой ротовой полости;
- эстетическое лечение: удаление зубного камня и налёта, установка виниров, покрытие фторсодержащими лаками;
- неотложная круглосуточная бесплатная помощь в поликлинике.
Вышеперечисленный перечень стандартных услуг не включает имплантацию и протезирование. К слову, страховщики весьма неохотно соглашаются добавить эти опции в программу ДМС Стоматология.
Поэтому, если клиент надеется получить лечение такого рода, необходимо очень внимательно изучать договор. Обычно только челюстно-лицевая травма является веским показанием к протезированию.
Что хорошего в стоматологии по ОМС
Профилактика — это здорово. Если вам повезло и у вас неплохая поликлиника, то там могут провести базовую гигиеническую чистку, а потом покрыть недорогим фторлаком. Фторлак мерзкий, облезает желтоватыми солёными струпьями, но небесполезен. Простой кариес, пойманный на ранней стадии под дешёвым стеклоиономером, тоже куда лучше, чем уже развалившийся зуб в частной клинике.
А ещё врачи ОМС нередко ловят онкологию во время своих осмотров. Это очень важно. Они сразу могут направить в онкологические отделения на биопсию или лечение. Из частной клиники напрямую к государственному онкологу обычно попасть не получится. Знакомому так поймали рак губы на ранней стадии. Иссекли опухоль, провели локальную лучевую терапию. В итоге всё хорошо уже спустя почти десять лет, только шрам остался.
Так что в целом, если с кем-то приключится флегмона или травма челюстно-лицевой области, то его будут ставить на ноги именно коллеги-стоматологи по ОМС. Без медицинской помощи человек не останется, а в конце лечения ему не выкатят астрономический счёт в десятки тысяч долларов.
ОМС, ДМС или оплата самому?
Всё зависит от финансов. Если вы маньяк в плане гигиены и регулярно посещаете стоматолога, то ОМС будет весьма неплох. Тем более что частные клиники часто тоже работают по ОМС. Что-то сложное делать по ОМС не стоит — есть риски получить дешёвое необратимое решение, которое потом придётся переделывать за свои деньги.
Если работодатель вам предоставляет ДМС — чудесно. Как минимум не стоит пренебрегать профилактикой из пакета. Базовые вещи туда войдут и в хорошем качестве. Но готовьтесь к внезапным доплатам, если у вас очень ограниченное покрытие.
Если вы хотите идеально, с микроскопами, коффердамами, 3D-сканерами и прочим хай-теком, то ДМС это не покроет. Такие вещи придётся оплачивать из своего кармана. Коронки, мостовидные протезы и ортодонтические брекеты придётся тоже делать за свой счёт.
P.S. Если вы дойдёте до наших клиник, то говорите, что вы с Хабра, будет скидка 5 %.
Подводные камни при обслуживании по полисам ДМС с услугами стоматологии
В лечении по страховке по программе стоматология иногда появляются такие трудности:
- Отсутствие узкоспециализированных специалистов. В некоторых случаях полис ДМС предписывает получение услуг в обычных больницах в стандартных кабинетах стоматолога. Это может стать проблемой при необходимости помощи зубного хирурга. Чтобы избежать таких недоразумений, необходимо заранее узнать, в каких клиниках застрахованный будет лечить зубы по ДМС.
- Неопределённость с диагностикой. Страховая компания может не включить в договор описание процедур диагностического обследования, лекарственных препаратов и рабочих материалов. В будущем это может использоваться для исключения из лечения использования дорогостоящих процедур и методов.
- Наличие франшизы. Хорошо, чтобы она не была вписана в страховку на стоматологические услуги. Франшиза представляет ту сумму, которую страховая компания не компенсирует при лечении. Если она составит 1 тысячу рублей, то при лечении кариеса на 5 тысяч рублей, страховщик заплатит только 4 тысячи. Остальная сумма будет покрыта за счёт застрахованного лица. Иногда в договор включают временную франшизу. Её срок может составлять от одного дня до нескольких месяцев.
- Хронические болезни. При наличии серьёзных инфекционных и хронических болезней последует исключение их из стандартных программ страхования. Если их скрыть, тогда при наступлении страхового случая в выплате будет отказано.
- Клиники. Перед подписанием страхового договора важно точно узнать о больницах, в которых будет выполняться диагностика и лечение. Некоторые полисы имеют опцию «Поликлиническое обслуживание», которая позволяет обслуживаться в различных клиниках. В партнёрских организациях покрытие может составлять от 50% до 100% расходов.
Зная подводные камни ДМС стоматология для физических лиц, можно сделать осмысленный выбор и избежать неприятных сюрпризов во время получения медицинской помощи.
Страховка ДМС от работодателя
Некоторые крупные международные и отечественные предприятия сами приобретают для своих сотрудников страховку ДМС и вносят за них оплату. Такие полисы обычно имеют определённый бюджет, который закладывается организацией на каждого сотрудника. Объём услуг, оказываемый клиникой застрахованным пациентам, ограничен заложенным бюджетом. Преимущество в данном случае состоит в том, что при работе с коллективными клиентами клиника может снижать цены на определённые виды услуг, что позволяет выровнять некоторые ограничения и получать качественное и полноценное лечение, в том числе и стоматологическое.
К таким полисам ДМС прикреплены конкретные клиники, с которыми у СК заключён договор. Если же вы хотите получать услуги в стоматологии, не входящей в перечень, обозначенный в договоре, то это возможно. Следует обратиться в СК, выдавшую полис, с письменным заявлением и выразить просьбу о прикреплении к желаемому медучреждению. Некоторые СК идут навстречу своим клиентам, предоставляя им право получать услуги там, где они желают. Но случаются и отказы.
Чем отличаются виды страхового полиса
● Страховая выплачивает деньги клинике по факту.
Например, вы приходите в клинику. Врач назначает лечение. Страховая смотрит, попадает ли это лечение под страховой случай. Если да, отправляет гарантийное письмо в клинику. После лечения стоматология высылает документы в страховую: лечение было оказано. И через некоторое время получает деньги. В этом случае все финансовые риски берет на себя страховая компания.
● Страховая сразу отдает клинике определенную сумму.
Работодатель или клиент оплачивает полис ДМС. Часть денег страховая оставляет себе, а другую переводит на счет клиники. Больница сразу получает крупную сумму денег и самостоятельно ею распоряжается. Тот, у кого оформлена страховка, напрямую обращается в стоматологию, и ему оказывают помощь. Все финансовые риски берет клиника. Часто бывает, что стоматология не рассчитывает на большой поток пациентов по ДМС, и по факту сумма оказанных услуг оказывается больше, чем они получили от страховой.
Что включает ДМС стоматология
Оформить может как обычное физическое лицо, так и директор крупной компании для своих сотрудников. Пакет опций по стоматологической страховке согласовывается с каждым клиентом и прописывается в договоре. Для вашего удобства рассмотрим стандартный пакет рисков, который доступен застрахованному гражданину.
Что включает :
- диагностику и осмотр ротовой полости
- лечение зуба: использование обезболивающего, установка пломбы и удаление нервов при необходимости
- рентген зуба, для установления диагноза и определения методов лечения
- удаление зубов и очагов его воспаления
- удаление зубного камня
- покрытие зубов специальным лаком
- установку пластины (виниры), которая замещает верхний слой зуба
- хирургию
- лечение: десны, слюнных желез, слизистой рта
- оказание неотложной помощи
Вы должны понимать, что это стандартный пакет услуг, который предлагают многие страховые организации. Точную программу и набор услуг вы всегда сможете изучить в договоре или полисе, который выдается каждому застрахованному.
Прежде чем подписывать полис ДМС нужно внимательно изучить правила. Особое внимание страховщики рекомендуют обращать на исключения из правил. Рассмотрим, с каким подвохов сталкиваются застрахованные клиенты.
В чем подвох:
| Согласование | Многие участники рынка просят предварительно согласовывать обращение к стоматологу. Для этого потребуется в рабочее время позвонить куратору, согласовать дату обращения. Исключение, когда можно совершить визит без согласования – это острая боль. Если проигнорировать требования страховщика, то потребуется оплачивать поход к стоматологу за счет собственного кармана. |
| Прикрепление | Как правило, полисом оговорены клиники, в которых застрахованный сможет получить помощь. |
| Количество обращений | Бывает, что в рамках ДМС можно вылечить несколько зубов и воспользоваться иными услугами клиники. Как только количество обращений будет использование, полис автоматически прекращает свое действие. |
| Протезирование | Если вы рассчитываете обновить протезы, то следует знать, что в большинстве случаев это не предусмотрено. Протезирование возможно только по показанию врача, в результате разрушения зуба в период действия ДМС. Получается, если зуб был удален ранее, некоторые страховщики могут отказать в оплате установления импланта. |
На официальных сайтах страховщиков и специальных форумах можно встретить многочисленные отзывы по ДМС. После их изучения становится понятно, что есть положительные, нейтральные и отрицательные. Довольные клиенты отмечают, что сервис обслуживания на высоте, поскольку нет очередей и записей. Персонал клиник, по их отзывам, профессионально выполняет свою работу и приветлив с клиентами, что немаловажно.
Недовольные клиенты оставляют отзывы, в которых указывают на то, что компании обязывают оплачивать услуги за счет собственных средств, признавая обращение не страховым случаем. Также такая категория застрахованных отмечает, что каждый поход в стоматологическую клинику нужно согласовывать, что не для всех удобно. Получается, ДМС по стоматологии – это выгодный пакет услуг от страховых компаний. Набор опций определяется выбранной программой. Чем больше опций, тем выше стоимость договора.
Оформить полис могут как обычные физические граждане, так и руководители предприятий для своих сотрудников. Для подбора программы некоторые финансовые компании предлагают воспользоваться специальным калькулятором на сайте.
В зависимости от перечня услуг, входящих в страховку, различают следующие виды полисов ДМС:
- Базовый. Дает право на консультацию терапевта или любого узкого специалиста. По такому полису разрешено оформить больничный лист в случае заболевания (без визита в государственную поликлинику). Чаще всего базовые программы дублируют функции ОМС, только лечат человека не в муниципальном, а в частном медучреждении.
В отдельных случаях застрахованное лицо может рассчитывать на профилактический осмотр стоматологом, но без лечения зубов. Вызвать платную скорую помощь по такому полису нельзя.
- Стандартный. Пациент вправе сдавать разные анализы, лечить зубы (речь идет об установке простых пломб или чистке зубного камня).
- Расширенный. Документ позволяет пациенту бесплатно проходить любые медицинские процедуры, в том числе, МРТ, массаж. В стоимость входит компенсация экстренной медицинской помощи и оплата путевок в санатории. Бывает даже предусмотрено лечение за рубежом.
Кроме того, есть специальные программы, защищающие от конкретных рисков: укуса клеща, простудных заболеваний или гриппа, травм в результате ДТП. Такие полисы стоят дешевле тех, которые включают в себя широкий спектр услуг.
В ряде организаций полисы ДМС выдают всем сотрудникам, без исключения. Работодатели делают это не только ради заботы о здоровье персонала. Оформление ДМС позволяет юрлицам получить льготы при уплате налогов.
Хотите оформить полис ДМС самостоятельно? Изучите предложения страховых компаний. Стоимость зависит от списка услуг, перечня покрываемых рисков, возраста и состояния здоровья гражданина. При наличии хронических заболеваний страховка будет дороже. Еще один значимый фактор — род деятельности человека (учителю полис обойдется дешевле, чем полицейскому или пожарному). На цену также влияет уровень сети клиник, которые обслуживают пациентов по полису ДМС.
- Во Франции лечение оплачивается при помощи специальной карты-полиса ОМС — Carte Vitale. Услуги врача покрываются государством на 70-100%, лекарства — на 15-100%.
- Примерно 600 тысяч граждан Швеции пользуются частными полисами ДМС, которые оплачивает работодатель.
- У 95% населения Китая есть медицинская страховка, но она не покрывает большинство услуг больниц. Лечение серьезного заболевания может обанкротить среднестатистическую семью.
- У 10% американцев нет медицинской страховки — эти граждане США могут рассчитывать на бесплатное лечение только в экстренных случаях.
- В Японии медицинская страховка обязательна, при этом граждане самостоятельно покрывают около 30% от стоимости лечения.
- Около 85% населения Германии предпочитает пользоваться услугами частных страховых компаний. Малоимущим полис оплачивает государство.
Что входит в ДМС по стоматологии
Существует два пути приобретения страховки ДМС со стоматологией: стать участником программы корпоративного страхования через работодателя или оформить полис в индивидуальном порядке.
В базовую программу ДМС услуги стоматолога не входят – это дополнение к перечню стандартных услуг, которое добавляется по желанию страхователя. Медицинское обслуживание дантиста в рамках полиса дополнительного страхования включает:
Вышеперечисленный перечень стандартных услуг не включает имплантацию и протезирование. К слову, страховщики весьма неохотно соглашаются добавить эти опции в программу ДМС Стоматология.
Поэтому, если клиент надеется получить лечение такого рода, необходимо очень внимательно изучать договор. Обычно только челюстно-лицевая травма является веским показанием к протезированию.
Полезно знать! Если зуб разрушился в силу естественных причин – возраст, кариес и т.д., имплантат ставится за счёт пациента, что абсолютно невыгодно для владельца полиса. При таких обстоятельствах застрахованный может ни разу не воспользоваться стоматологическими услугами, предусмотренными условиями страхования, и пожалеть о потраченных деньгах.
Стоимость условия ДМС по стоматологии в 2021 году в топ-5 страховых
Некоторые топовые страховые компании с высоким рейтингом надёжности не предоставляют стандартные программы для физических лиц по ДМС страхованию с опцией стоматологических услуг. Например, те застрахованные, кто лечит зубы по полису компании ВТБ или СОГАЗ, либо имеют корпоративную страховку, либо оговаривают условия страхования в индивидуальном порядке. В таблице приведены расценки тех организаций, где есть стандартные программы, включающие стоматологические услуги.
| № п/п | Название СК | Название программы с учётом опции Стоматология | Стоимость условия по полису ДМС |
| 1 | РЕСО | Стандарт | 8540 руб. |
| 2 | Ренессанс | Оптима | 7926 руб. |
| 3 | Росгосстрах | Базовая | 6334 руб. |
| 4 | Ингосстрах | Стандарт | 5448 руб. |
| 5 | ВСК | Стандарт | 5236 руб. |
Как формируются условия по ДМС программам?
Практически все предложения о ДМС страховании формируются по типовым схемам. Так, страховая компания самостоятельно определяет перечень оказываемых базовых услуг, к которому могут добавляться дополнительные процедуры или врачебные услуги, согласовываемые индивидуально с клиентом.
В основные услуги базовых программ ДМС обычно входит амбулаторно-поликлиническое лечение, услуги стационара, вызов на дом врача, стоматологическое лечение и скорая помощь. Ограничений в таких полисах достаточно много. Вот лишь некоторые из них:
- в базовых программах не предусматриваются дорогие виды диагностики (ряд анализов, томография или специализированные исследования, требующие уникальных реактивов);
- услуги стационара обычно ограничены по времени (обычно 10-15 дней);
- экстренную помощь страхователь может вызвать не чаще определенного количества раз (3/5) за конкретный период (неделя/месяц) .
Страховые компании также иногда предлагают круглосуточную помощь по дежурному номеру телефона (“медицинский пульт”). В этом случае диспетчер сможет оказать консультацию по общим вопросам, вызвать скорую помощь, записать на прием к специалисту. Каждого клиента курирует менеджер, в случае необходимости он поможет решить спорные вопросы или сориентировать застрахованное лицо во время наступления страхового случая.
Кроме основных предложений страховщики выводят на рынок и специальные продукты, направленные на помощь в особых случаях. К ним относятся полисы ДМС для пожилых людей; беременных женщин; семейные программы; программы оказания помощи спортсменам, туристам; программы помощи при ДТП; защиты от клещей; полисы на восстановительное лечение в санаториях или зарубежных клиниках. Страховой взнос в таких программах может быть выше базового в десятки раз.
Как приобрести полис ДМС с включением стоматологии?
Существует 2 варианта приобретения полиса ДМС, включающего услуги по стоматологии. Страховку можно получить от работодателя или приобрести самостоятельно у страховой организации. Но перед заключением договора и обращением в клинику нужно ознакомиться с набором услуг и условиями их предоставления.
Если вы решили приобрести полис в СК, то сначала составьте список услуг по стоматологии
Для этого обратите внимание на уровень качества предоставляемых медуслуг, квалификацию персонала, техническую оснащённость зубных клиник. Затем узнайте, может ли СК, с которой сотрудничает клиника, подключить вас к программе ДМС с получением услуг в данной клинике
Второй вариант — обратитесь в СК, которая работает с несколькими стоматологическими центрами и выберите наиболее подходящую клинику из предлагаемого перечня.
Заключив договор, вы можете обращаться в выбранную клинику по мере необходимости. После заключения договора для получения медицинской помощи вам достаточно назвать номер полиса. Доктор после проведения необходимых лечебных манипуляций сам заполняет карты пациента, затем пересылает счёт в СК для дальнейшей оплаты.
Исходя из договора, вы узнаете, какие услуги будут доступны вам после получения полиса. К примеру, в соглашении может быть обозначен лимит на количество зубов, подлежащих лечению по страховке ДМС; могут присутствовать и другие ограничения. Об этом следует знать ещё на этапе приобретения полиса, чтобы впоследствии не возникло недоразумений в ходе лечения.